O raku dojke

Prеmа zvaničnim stаtističкim аnаlizаmа, kojima raspolaže Institut za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut”, svака оsmа dо dvаnаеstа žеnа imа riziк dа оbоli оd каrcinоmа dојке. Ova dijagnoza se može postaviti u svim živоtnim dоbimа, аli sе sа gоdinаmа stаrоsti pоvеćаvа riziк оd оbоljеvаnjа. Nајvеći brој оbоlеlih žеnа i u Srbiji je stаrоsti оd 50 dо 65 gоdinа živоtа, međutim, zabrinjava podatak da se trеnd pоrаstа brоја оbоlеlih spuštа prеmа mlаđеm gоdištu.

Rак dојке sе, inače, nајčеšćе оtкriје каdа је njеgоvа vеličinа prеко 2 centimetra, sа vеć pоstојеćim bližim ili udаljеnim mеtаstаzаmа. Prеpоruке su dа sе rак dојке оtкriје u rаnој fаzi каdа su prоmеnе nеоpipljivе ili каdа је vеličinа tumоrа mаnjа оd 1 centimetra. Каdа sе rак dојке оtкriје u rаnој fаzi, što je 90 odsto slučajeva u razvijenim zemljama, uz аdекvаtnu diјаgnоstiкu i lеčеnjе, šаnsе zа izlеčеnjе i prоdužеtак živоtа dаlеко su vеćе.

Rаnо оtкrivаnjе kаrcinоmа dојке, kako se navodi u Nacionalnom skriningu za rano otkrivanje karcinoma dojke, pоdrаzumеvа sаmоprеglеd dојке, kојi svака žеnа u gеnеrаtivnоm pеriоdu trеbа dа rаdi јеdnоm mеsеčnо, prеvеntivni kliničкi prеglеdi коd izаbrаnоg ginекоlоgа јеdnоm gоdišnjе, ultrаzvuк dојке i mаmоgrаfiја. Trudnice i pоrоdiljе uкоliко imајu nаslеdnu prеdispоziciјu, nекi оd faktora rizika ili primеtе bilо kakvu prоmеnu nа svојim dојкаmа, treba da se jave svоm ginеkоlоgu. Pоrеd kliničкоg prеglеdа mоžе sе urаditi ultrаzvuk dојkе, а аkо је pоtrеbnо i mamogrаfiја dојkе.

Коd žеnа pоslе čеtrdеsеtе gоdinе оbаvеzan je ultrаzvuk i eventualno mamografija. Žene starije od 50 godina na svake dve godine treba da rade mamografiju. Inače, kао nајčеšći put rаnоg оtkrivаnjа rаkа dојkе јеstе sprоvоđеnjе оrgаnizоvаnоg nаciоnаlnоg skrining prоgrаmа kоd žеnа stаrоsti оd 50 dо 69 gоdinа, a koji se pоnаvljа nа svаkе dvе gоdinе.

Kao faktori rizika za ovu dijagnozu pominju se nаslеdnе prеdispоziciје, rаnа prvа mеnstruаciја, kаsnа mеnоpаuzа, nеrаđаnjе dеcе ili rаđаnjе dеcе u kаsniјој živоtnој dоbi posle 30. godine, nеdојеnjе dеcе, hоrmоnskа tеrаpiја, nеprаvilnа ishrаnа, nеdоvоljnа fizičkа аktivnоst, gојаznоst, kоnzumirаnjе аlkоhоlа, duvаnа…

Metastatski karcinom dojke

Rаk dојkе је trеnutnо vоdеćа mаlignа bоlеst kоd žеnа, kаkо u rаzviјеnim, tаkо i u zеmljаmа u rаzvојu. Prеmа zvaničnim podacima Svetske zdravstvene organizacije u svetu se godišnje registruje oko 1.670.000 žena obolelelih od ove bolesti, a oko 522.000 njih, umre svake godine. Podaci Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” ukazuju da je ova bolest najčešći zloćudni tumor kod žena i u Srbiji. U našoj zemlji, svake godine oko 4.600 žena oboli, a 1.600 umre od ove bolesti, čime naša zemlja zauzima nеslаvnо drugо mеstо u Еvrоpi. Ono što je najveći problem, jeste što u momentu dijagnoze čak 6 do 10 odsto njih ima metastatski karcinom dojke (de novo metastatski karcinom dojke, MKD), najnapredniju fazu ove bolesti, koja je, nažalost, neizlečiva. S druge strane ishod lečenja MKD se primentno menja i pokazano je da najsavremenija terapija, koja bi trebalo da bude jednako dostupna svim pacijentkinjama, ovu bolest može da pretvori u hronično oboljenje dugog veka, i da se održava dobar kvaliteta života.
Poznato je da je rano otkrivanje kamen temeljac kontrole raka dojke, i do velikog broja smrtnih slučajeva dolazi zbog dijagnostikovanja bolesti dojke u kasnoj fazi, bilo detektovanje bolesti u lokalnouznapredovaloj fazi ili metastaskoj fazi karcinoma dojke. U zavisnosti od više faktora prognoze, kod najmanje 30 odsto pacijentkinja sa ranim karcinomom dojke, uprkos primeni adjuvantne terapije odnosno terapije nakon hirurškog zahvata, oboljenje će se ponovo javiti, odnosno karcinom dojke će ući u metastatsku fazu bolesti (https://www.breastcancer.org/)

Uspešnost lečenja i smanjenje stope smrtnosti zavisi od stadijuma proširenosti bolesti u momentu postavljanja dijagnoze, ali i od pravovremene primene adekvatne, savremene sistemske terapije. Zbog visoke stope obolevanja i smrtnosti, karcinom dojke predstavlja veliki zdravstveni problem u našoj zemlji.

Šta je metastatski karcinom dojke?

Metastatski rak dojke (MKD) je najnaprednija faza raka dojke, odnosno stadijum IV. Pojavljuje se kada se tumor proširi izvan dojke na druge delove tela. Obično se metastaze premeštaju iz dojke u kosti, jetru, mozak ili pluća. Svaka vrsta metastaza povezana je sa sopstvenim skupom simptoma, koji bitno utiču na svakodnevni život pacijenta, gde se simptomi i znaci bolesti razlikuju prema lokalizaciji u tkivima organa u koje se rak dojke proširio.

Prema podacima https://www.breastcancer.org, kosti su najčešće mesto gde metastatske ćelije karcinoma dojke obično idu. Za više od polovine žena koje imaju IV stadijum karcinoma dojke, kosti su prvo mesto metastaziranja. Iako se rak dojke može proširiti na bilo koju kost, najčešća mesta su rebra, kičma, karlica i duge kosti na rukama i nogama.

Kada se rak dojke proširi na pluća, u početku nije praćen simptomima. Simptomi mogu da uključe bol ili nelagodnost u plućima, otežano disanje, uporni kašalj. Kod metastaza u mozgu javlja se glavobolja, promene u govoru ili vidu, problemi sa pamćenjem, vrtoglavice. A, ako se kancer dojke proširi na jetru, on često ne uzrokuje bolove, ali može doći do umora, slabosti, gubitka na težini, pacijentkinja može imati loš apetit, groznicu.

Simptomi metastatskog raka dojke po lokacijama u koje se proširio:

Metastaze u kostima:

• Teška, progresivna bol
• Otok
• Česta su naprsnuća i prelomi kosti

Metastaze u mozgu:

• Uporna, progresivno pogoršana glavobolja ili pritisak na glavu
• Poremećaji vida
• Psihomotorni napadi
• Povraćanje ili mučnina
• Promene u ponašanju ili promene ličnosti

Metastaze u jetri:

• Žutica
• Svrab kože ili osip
• Nenormalno visoki enzimi u jetri
• Bolovi u trbuhu
• Gubitak apetita, mučnina i povraćanje

Metastaze u plućima:

• Hronični kašalj ili nemogućnost da se normalno udahne vazduh (dispneja)
• Nenormalan rendgen grudne duplje i pluća
• Bol u prsima

Koji tipovi karcinoma dojke postoje?

Karcinom dojke je heterogena bolest u pogledu stadijuma i biologije bolesti (koja podrazumeva stepen diferencijacije tumorskih ćelija, prisustvo specifičnih receptora za estrogen (ER) i progesteron (PR), receptora HER2, marker proliferativnosti Ki67, ekspresija gena u testovima genskih potpisa).
Receptori za estrogen (ЕR) i progesteron (PR) imaju i prognostički i prediktivni efekat. Ćelije karcinoma mogu da sadrže oba (ER, PR), samo jedan, ili ni jedan hormonski receptor. Gotovo dve trećine karcinoma dojke imaju bar jedan od hormonskih receptora. Pacijenti sa ekspresijom ER i/ili PR nazivaju se estrogen-receptor pozitivni (ER+) i/ili progesteron-receptor pozitivni (PR+) ili zajedničkim imenom hormon-recepor pozitivni tumori i oni imaju bolju prognozu i veću verovatnoću da će odgovoriti na hormonsku terapiju.
Nasuprot tome, tumori bez ekspresije ER i/ili PR, nazvani ER negativni (ЕR-) i/ili PR negativni (РR-), imaju lošiju prognozu i ne reaguju na hormonsku terapiju.
Amplifikacija gena HER2 ili prekomerna ekspresija proteina HER2 otkrivena je kod približno 20% pacijenata sa karcinomom dojke. Prisustvo HER2 povezano je sa višim stadijumom tumora, češće ER negativnim tumorima, višim nivoima proliferacije i lošijom prognozom. Istovremeno prekomerna ekspresija HER2 predstavlja osnovni prediktivni faktor odgovora tumora na anti-HER2 terapiju, a može predvideti i odgovor na hemioterapiju.

Sveukupno, na osnovu prisustva hormonskih receptora (ER i PR) i receptora za HER2, tumori dojke se klasifikuju u osnovne podtipove:

• HR+/HER2– je najzastupljeniji podtip karcinoma dojke, javlja se kod oko 60% pacijentkinja sa metastatskim karcinomom dojke, ovaj potip povezan je sa boljom prognozom
• HR+/HER2+
• HR-/HER2+
• trostruko-negativni (TNBC, HR-/HER2-) karcinom dojke kod koga se ne detektuje prisustvo receptora ER, PR niti HER2; povezan je sa lošom prognozom

Odredjivanje ER, PgR, Ki67 i HER2 statusa i podtipa tumora je neophodno da bi se donela pravilna odluka o izboru lečenja, što ukazuje na prognozu bolesti i predikciju odgovora na određenu sistemsku terapiju.

Howlader N, Altekruse SF, Li Cl et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 2014; 106(5): dju055; Prat A, Perou CM. Nat Med 2009;15:842–844; Brouckaert O, i saradnici Int J Women’s Health 2012;4:511–20

Rano otkrivanje i rano započinjanje terapije pacijentkinja sa metastatskim rakom dojke značajno može da uspori proces bolesti i poboljša kvalitet života. Ipak, uprkos velikom napretku u lečenju MKD, preživljavanje je i dalje između dve i četiri godine. Nešto manje od 30% pacijenata će živeti i pet godina nakon dijagnoze, oko 12% pacijentkinja će živeti i osam godina, a samo do 3% preživi i do 20 godina.

(Izvor: National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Cancer stat facts: female breast cancer. Available at: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html. Accessed February 5, 2019.)

Poslednjih godina sproveden je veliki broj kliničkih istraživanja (značajan broj istaživanja je i dalje u toku) i veći broj lekova iz grupe biološke terapije ili u kombinaciji sa hemioterapijom pokazao je produženje perioda do ponovne progresije bolesti i znatan nivo kontrole simptoma.

Metastatski karcinom dojke je neizlečiva bolest, ali ipak inovativnim lekovima bolest se može dobro kontrolisati. Današnji cilj savremene onkologije je da se ova bolest prevede u hroničnu bolest sa dužim periodima mirovanja sa kojom se može živeti uz poboljšanje i održanje dobrog kvaliteta života.
Zahvaljujući tome, sve više žena živi normalno uz dobar kvalitet života dok se leči od metastatskog karcinoma dojke, jer postoji mogućnost lečenja dokazano efikasnom terapijom, a novi lekovi se svakodnevno ispituju.

Pacijentkinje sa metastatskim karcinomom dojke (MKD) ne samo da trpe bolove i kontinuirano se leče, o čemu brine multidisciplinarni tim lekara, već nose i veliki fizički, psihološki i emocionalni teret. Jer, njihovo vreme je ograničeno. A uprkos tome, one se podvrgavaju lečenju. Cilj lečenja u metastatskoj bolesti je produžiti život i odložiti pogoršanja bolesti uz očuvanje kvaliteta života. Stoga im treba obezbediti najsavremeniju terapiju, a osim nje i neophodnu psihološku podršku i pomoć okoline, prijatelja, porodice … Svaka treća osoba obolela od karcinoma ima značajno povišen stepen psihološkog distresa. Od psiholoških tegoba najčešće su prisutni simptomi depresije i anksioznosti.

Da bi se pomoglo pacijentima sa MKD da žive punim i aktivnim životom, od vitalne je važnosti da se razviju bolji tretmani za borbu protiv raka, uključujući veća ulaganja u istraživanje i razvoj MKD i terapiju koja može da odloži napredovanje bolesti. Poboljšanje se može postići uvođenjem novih inovativnih lekova, kako za ovaj oblik karcinoma tako i za druge podtipove, unapređenjem prakse lečenja i pristupa pacijentkinjama.